Nieuwe patiënt

Bent u een nieuwe patiënt? Vul dan onderstaand formulier in.

Bij een tandheelkundige behandeling is het belangrijk dat uw tandarts op de hoogte is van uw algemene gezondheidstoestand. Daarom vragen wij u ook om dit formulier (medische fiche) in te vullen en eventuele wijzigingen te melden bij uw volgend bezoek.

De door u ingevoerde gegevens worden zorgvuldig bewaard en onder geen beding aan derden verstrekt.